咳嗽是臨床常見癥狀，也是呼吸科就診（90%）的主要原因，病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，很多長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”。長期、大量使用多種廣譜抗菌藥物治療無效，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔，同時也增加抗菌素的相關(guān)副作用和耐藥細菌的產(chǎn)生。下面談?wù)劥蠹医?jīng)常關(guān)注的咳嗽及其相關(guān)問題。
一. 咳嗽、咳痰是如何形成的？
咳嗽是延髓咳嗽中樞受刺激引起。來自耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動傳向運動神經(jīng)分別引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的運動而完成咳嗽動作。
咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。正常氣管、支氣管腔內(nèi)有少量粘液，以保持呼吸道的濕潤。當氣管、支氣管發(fā)生炎癥時，氣管、支氣管腔內(nèi)的紅細胞、白細胞、粘液增多，與組織壞死物、病毒、細菌混合即形成痰液，由此可見痰液里含有許多細菌、病毒，所以不要隨地吐痰。
二. 咳嗽的利與弊
利：它是一種反射性防御動作。通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。具有保護氣道、利于氣道通氣的功能。
弊：劇烈咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發(fā)氣胸、影響工作、休息和睡眠。
三、咳嗽與哮喘
有一種慢性咳嗽（咳嗽時間在8周以上）其本質(zhì)是哮喘，它是一種特殊類型的哮喘，也叫咳嗽變異性哮喘。咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征。有大約30%的咳嗽變異性哮喘進展為典型哮喘。所以應(yīng)及早給予抗哮喘治療。
臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、遇冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。
診斷：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。
治療：與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑有效，或用兩者的復(fù)方制劑如氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間應(yīng)大于8周。白三烯受體拮抗劑也可治療咳嗽變異性哮喘。
四. 咳嗽的原因有哪些？
慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽（急性＜3周，亞急性3～8周，慢性＞8周）?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳與濕咳。
1、急性咳嗽的診斷與治療
⑴、普通感冒：表現(xiàn)有鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。
對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿等。（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。（3）抗過敏藥：如馬來酸氯苯那敏等。（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。
⑵、急性氣管-支氣管炎：由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。
全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。胸部X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。
治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。細菌感染如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可選擇抗菌藥物。
2、亞急性咳嗽
亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征、變異性哮喘等。
感染后咳嗽指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。病毒、細菌、支原體和衣原體等均可引起，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。可自行緩解，不必使用抗生素，但肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。
3、慢性咳嗽常見病因的診治
慢性咳嗽常見病因：上氣道咳嗽綜合征（又稱鼻后滴流綜合征）、咳嗽變異性哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽。這些病因占慢性咳嗽病因的70%～95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。
⑴上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征）：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。
上氣道咳嗽綜合征是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。
臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為粘液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）查體：變應(yīng)性鼻炎的鼻粘膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現(xiàn)為鼻竇粘膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時，變應(yīng)原檢查有助于診斷。
治療：依據(jù)導致上氣道咳嗽綜合征基礎(chǔ)疾病而定。
變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德），每天1～2次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原可減輕癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效。
細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性者應(yīng)不少于2周，慢性者建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻粘膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第二代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內(nèi)科治療效果不佳時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。
⑵嗜酸細胞性支氣管炎：是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。
臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色粘液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。
診斷：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。
治療：嗜酸細胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天。
⑶胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。
臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色粘痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。
診斷：（1）慢性咳嗽，白天為主。（2）24小時食管pH值監(jiān)測異常。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。
對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除其它疾病。服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽。
治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時咨詢相關(guān)專科醫(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征。
五. 如何預(yù)防慢性咳嗽？
1. 堅持有規(guī)律的適合個體的體育活動、增強體質(zhì)、生活規(guī)律。
2. 避免受涼和過度勞累。
3. 注意呼吸道患者的隔離（戴口罩），預(yù)防交叉感染（不要隨地吐痰）、減少在人多的公共場合出入。
4 .改善勞動衛(wèi)生環(huán)境（防塵、空氣對流），防止空氣污染（PM2.5）。
5. 清除鼻、咽、喉等部位的病灶（正確及時治療鼻竇炎、鼻炎、咽炎和急性支氣管炎）。
6. 提倡戒煙（全家、朋友受益），避免酗酒。
7. 合理使用抗生素（消炎藥）。
8. 適時接種疫苗（流感、肺炎等）。 |
